本帖最后由 木易小小 于 2020-2-19 08:16 编辑
曾经发过王医生的文章（关于无创呼吸机，听听专家怎么说）。 在网上看到王医生的这篇文章后，我个人认为虽然文章是写给临床医护人员的，但是其内容对于我们居家养病的ALS病友，特别是负责护理病友的家属，很有指导意义。通篇文章清晰明了，专业严谨，推荐过来和各位共享（为了各位阅读方便，我已省略掉和ALS无关的内容）。 无创呼吸机使用流程
无创呼吸机治疗是指不需建立气管插管或气管切开，而通过鼻罩、面罩或喉罩等方式将呼吸机与患者相连接，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。无创呼吸机的尽早干预治疗，不仅帮助非常多的患者改善了病情，节省了费用，也避免了气管插管的痛苦，以及减少了呼吸机相关性肺炎等多种并发症。
但在临床实践中，仍然有很多人并没有掌握无创呼吸机的正确使用流程，犯了一些常见的错误而不自知，不仅影响了治疗效果，甚至还可能导致治疗失败。
为了加深大家对无创呼吸机治疗的认识，提高患者的舒适度和治疗的成功率，笔者特意根据自己的临床经验，并结合相关文献总结了一套使用流程。
第1步：评估
使用无创呼吸机前，首先需要对患者的病情进行评估，了解是否具有使用无创呼吸机的适应症和禁忌症。
对于急性发作或急性加重的患者，需要从患者的意识、呼吸、心率、血压、血气分析（血氧、二氧化碳），以及有无禁忌症等内容进行评估。
应用无创呼吸机治疗的患者通常还需具备如下条件：
一般来说，如果需要通气支持的患者，不具备上述条件时即为无创呼吸机的禁忌症，应该考虑进行有创通气，但需要补充说明的是，慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者，一开始也是可以尝试进行无创呼吸机治疗，笔者就曾成功治疗过多例这样的患者，但治疗过程中要注意观察患者的生命体征，同时注意复查血气分析（如分别在半个小时、1小时、2小时复查血气分析），倘若观察期间或超过2小时无改善迹象，应予建立人工气道进行有创呼吸机治疗。
另外，肺大泡和气胸也并不是无创呼吸机治疗的绝对禁忌症，但治疗期间需密切注意观察病情。
第2步：查对
备齐用物携至床旁，查对患者信息，根据患者的面部情况，选择合适面罩。
合适的面罩有助于减少漏气量和增加患者的舒适度，是非常重要的一环，而在临床上却常常被人忽略，很多单位都是只有统一的单一型号面罩，这是非常值得注意的地方。
第3步：解释
向患者解释进行无创呼吸机治疗的目的和重要性，治疗过程中可能出现的不适和需要患者配合的内容等，安抚患者紧张焦虑的心理，以取得理解和合作，这是成功应用无创呼吸机和提高疗效的基础。
第4步：清除
口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物会增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而继发感染；呼吸道痰液较多或因痰栓引起肺不张时，会影响呼吸道的通畅性，增加阻力，肺通气换气效率会下降，影响治疗效果，甚至有发生窒息的风险。
因此，在进行无创呼吸机治疗前，清除食物残渣、口腔和鼻腔分泌物、痰液和肺不张等因素非常重要。
平日护理要注意应及时翻身拍背，协助排痰，导管吸痰，必要时纤支镜下吸痰，让呼吸道尽可能保持通畅和减少阻碍；教会患者紧急摘取面罩的方法，防止痰液排出不畅和窒息；有胸腔积液者，必要时可考虑行胸腔穿刺引流以减免对肺的压迫，改善肺的顺应性和通气功能。这样才能更好地提高治疗的效果。
另外，除非紧急情况，不然也要注意上机前和进餐时间的关系。做无创呼吸机治疗前，应避免过饱饮食，如果无特殊情况，则建议最好进食后至少30分钟～1小时再使用无创呼吸机，且最好要抬高床头，以免出现恶心、呕吐等症状导致误吸，特别是老年人。
有上腹部饱胀感或有腹胀症状的患者，可使用促胃动力药，或留置胃管，行胃肠减压，必要时肛管排气。如果大便干燥硬结、次数过少、便秘患者，应及时通便，保持大便通畅。
第5步：摆体位
我们都知道，做心肺复苏时特别强调呼吸道的通畅性，其实，应用无创呼吸机治疗时，呼吸道的通畅性也是非常重要，不恰当的体位不仅可影响肺的活动度、通气量，还可增加阻力等。
因此，正确做法是，尽量让患者取坐位或半卧位，床头抬高大于30°，头可以稍仰，但同时要注意防误吸。
第6步：安置湿化罐
安装湿化罐并往盒内注入湿化液，通常用无菌蒸馏水。
第7步：安装呼吸机管道
安置好湿化罐，接着安装呼吸机管道。
第8步：连接氧源（居家使用呼吸机的ALS患者酌情--木易小小注）
医院用的无创呼吸机接中心供氧，而家用型无创呼吸机则外接制氧机或氧气罐。
需要注意的是，家用型无创呼吸机和医院用的无创呼吸机不同，氧源往往是需要另外配备制氧机提供。因为面罩具有CO2“贮存效应”，且面罩内的压力较大，一般当小于5 L/min的氧流量时，氧气不能很好的进入面罩内，自然也就无法进到气道和肺内，同时也不能将呼气的CO2冲出至面罩外。
另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。因此，一般低流量吸氧不能满足需求，从而影响治疗效果，一般建议氧流量≥6 L/min。
第9步：连接电源并打开呼吸机
插电连接呼吸机电源，按开关按钮打开呼吸机，然后调节合适的湿化温度档位。
第10步：选择模式和调整好参数
呼吸模式的选择和参数的设置并不是千篇一律，而是要根据患者的病情进行，因此这一步至关重要，也是一名医生使用呼吸机必备的能力。
先来了解一下无创呼吸机的常用模式：
▎S/T模式（自主/时控模式）
在该模式下，患者吸气时呼吸机给予一个较高的压力（IPAP），在呼气阶段给予一个较低的压力（EPAP）。此模式以患者自主呼吸为主，若患者在频率设置的间隔内不能触发呼吸，呼吸机将按照设置的吸气时间触发强制呼吸。
这是临床上应用最广泛的模式，适用于自主呼吸相对稳定，但同时潜在可能出现呼吸停止或呼吸无力的患者。
▎CPAP模式（持续气道正压通气模式）
（略）
▎PCV模式（压力控制通气模式）
（略） ▎AVAPS模式（平均容积保证压力支持模式）
（略）
第11步：选择呼吸机“待机”状态键
即设置好呼吸机模式和参数后，点击呼吸机上的“待机”状态键，先不要启动呼吸机送气。
第12步：戴面罩并固定 给患者戴好面罩（或鼻罩）并固定，同时注意头带的松紧度，指导患者有效的呼吸技巧。
第13步：呼吸管道和面罩连接并立即启动呼吸机送气
一步非常重要和关键，很多人先开机送气，后戴面罩，其实是错误的。因为开机空吹，会使机器计算的基线严重飘移，导致呼吸机的漏气补偿量过大，远超实际漏气量，当接上面罩时，会让患者感到气流很大、很冲，不能耐受，这是导致初始上无创呼吸机失败的重要原因之一。
因此，正确的做法是无创呼吸机在待机状态下，先戴好面罩，再连接呼吸机管路随即启动呼吸机送气。
第14步：观察调整
患者刚上呼吸机半个小时内，不要离开，应在床边观察，根据患者的耐受情况、血氧、心率等情况调整参数。
第15步：整理用物
整理相关用品，并帮患者整理好衣服、被子等。
第16步：再次查对
再次核对患者信息以及用品
第17步：记录并签字
监测患者的意识、生命体征、血氧饱和度、血气分析以及人机协调性、呼吸机参数和相关监测值（如潮气量）、呼吸机的工作情况、不良反应等，做好相关记录并签字。
总 结
无创呼吸机的使用流程是：评估→查对→解释→清除→摆体位→安置湿化罐→安装呼吸管道→连接氧源→连接电源并打开呼吸机→选择模式和调整好参数→选择呼吸机“待机”状态键→戴面罩并固定→呼吸管道和面罩连接并立即启动呼吸机送气→观察调整→整理用物→再次查对→记录并签字。
在治疗过程中要注意监测生命体征，包括意识、血氧、二氧化碳以及人机协调性、潮气量、呼吸机的工作情况、不良反应等。
王生成：毕业于湖南省咸宁医学院（原湖北医科大学咸宁分院），大学本科，学士学位，熟悉临床常见病、多发病的诊疗原则及各种临床急症的处理，熟练掌握临床各项基本技能操作及仪器的使用。2010年6月在呼吸疾病国家重点实验室学习肺功能，2011年在南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科进修一年，2012年在钟南山院士领导的广州呼吸疾病研究所（广州医科大学第一附属医院）专修呼吸内镜诊疗技术（包括呼吸介入治疗）。多次参加国家级及省级学术会议交流。具有扎实的临床理论知识并积累较多内科各种急危重病的抢救技术经验，特别是在呼吸与危重症专业有较深的认识，专长于慢性气道疾病（如：哮喘、慢阻肺）、各类肺炎、呼吸衰竭、胸腔积液、肺部肿瘤等疾病的临床诊治，并擅长支气管镜、内科胸腔镜、肺功能检测分析、呼吸机支持、中心静脉置管血流动力学监测等技术,特别是支气管镜、内科胸腔镜、肺功能检测分析的操作及诊疗水平在海南西部地区处于前列。
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发表于 2020-2-19 07:45:49
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