|
三月中旬，ALS患者Mark Wenzel和妻子Martha正在朋友家做客时，一个粘液栓（mucus plug）阻塞了他的气道。
8 X) O8 T" f& f0 U
这种大部分人很容易咳出的东西导致Wenzel无法呼吸，甚至于无法呼救，随时间推移陷入巨大的恐慌。
) t2 P) H/ _ S1 k) C
由于粘液栓代表着一种非常现实的危险，ALS患者及其护理人员了解如何预防和应对是非常有必要的。
2 ?" h7 E; ~- R7 n8 }! D K
# R/ x D) O* l) u. A% K# V7 U- T# U& K! x
当咳嗽反射减弱，逐渐失去有力咳嗽的力量时，粘液栓成为Mark Wenzel的问题。 - a; W* }6 c6 _, ]# B6 h% X
突然袭来
6 T L m8 r: F9 M1 j3 f" v% I
Wenzel居住在凤凰城，2002年9月被诊断为ALS，大约一年后咳嗽反射开始衰退。2004年他选择接受气管切开术。
# w8 E$ A4 ~- k1 i
Wenzel使用脉搏血氧计（pulse oximeter，一种夹在手指或脚趾上的小设备）来监测自己的血氧饱和度，使用巴拉德封闭式抽吸系统（Ballard closed suction system）来从气道抽吸分泌物，维持通气。
6 O' P7 y1 C7 F- O6 @. ~# g" [( r
但在三月的那天，Wenzel把血氧计落在了家里。他和Martha以及朋友们坐在庭院里，旁边是小瀑布和水池。粘液开始阻塞气道的时候，水声掩盖了声音。
5 ?- S9 A( l& v6 } N' o
“那是个阳光明媚的下午，所以我戴着太阳镜，但这样一来身旁的朋友们就无法看到我眼中的惊恐，” 他操作眼控系统在电子邮件中说，“幸运的是，妻子从她坐的位置瞥到我脸色灰白，赶紧帮我清理了气道。当时的情况紧急。” 3 O: ?& x2 Z0 d; }6 \, m! R' \
通常Mark整天都戴着脉搏血氧计，Martha说道。但这个设备的内置电池没法太长时间使用，所以离家的时候，Wenzels就会把血压计留在家中，这导致他“在外面的时候更加脆弱。”
1 f! s0 n) H; x
另外，Wenzel说，“周围的人对多快会发展为严重问题不太熟悉。”
( ~1 S n9 t5 E0 z
过多的粘液和不充分的咳嗽 ; W8 @5 X& ?' o! `2 S9 T# J7 M$ z
支气管分泌物积累到阻碍气流的程度，就会发生粘液堵塞。如果咳嗽无力，栓塞无法清理，可能是致命的。 ; D+ c- Q9 T0 J* n+ G
正常情况下，湿润的肺内里会产生少量的清亮粘液，吸附空气中的灰尘和细菌。这种粘液会被纤毛缓慢扫除出肺部，通过咳嗽强力气流排出身体。
6 d* m& ~1 I+ @
但在ALS中，几个因素会降低咳嗽效率： - i `0 W, M1 [; q! s! |8 l
1. 腹部肌肉无力造成难以有力咳嗽； 2. 咽喉肌肉无力影响声门闭合，或者咽喉顶部肌肉无力，无法为胸部增压； 3. 膈肌无力或胸壁僵硬，难以进行有力咳嗽前需要的充分深呼吸； 4. 咳嗽无力会导致粘液数量积累到危险程度，造成生命危险。
0 D) w' f2 p6 m4 N0 E: n' h
气切增加风险
) m0 |$ z; [6 @
气切管会增加粘液栓形成的可能性。纽华克大学医院物理医学与康复专家、MDA门诊共同主任John Bach说道。 + d. ?4 X3 o& y; k* ]4 ~% ~
“粘液栓会影响所有咽喉部肌肉非常无力的患者，” 他说，“但气切管甚至会在咽喉肌肉有力的情况下造成粘液栓。”
, w4 |2 P) ?3 T; w% E
这是因为气切管会经常刺激增加分泌物的产生。使用气切管的时候，人体过滤和湿化上呼吸道的自然防御系统无法发挥作用。
8 z# r2 H7 l/ ?9 m) J8 H
另外，喉头缺乏气流通过，会导致该区域感觉下降，咳嗽或清理咽喉的反射下降。 ( a, o. U/ d d( o2 F' [- a+ W. ?8 A1 r7 n
3 J2 P' v+ G" ^9 B/ Y; s
清理
2 O4 Z* b5 y3 _/ D7 K
粘液栓的唯一治疗就是想办法将它弄出来。 4 H! S8 ?/ T( S: D0 ?
一个清除粘液的方法是辅助咳嗽，护理者手动辅助或者使用辅助咳嗽机器（咳痰机）。
! M8 Z# V4 B5 z. _+ W
可以通过腹部推压（abdominal thrust）来手动辅助咳嗽。ALS患者先深呼吸然后屏气，护理者将手放于患者腹部，在患者咳嗽的同时进行推压。如果患者最初能够吸入充足的空气，这种手法可以提供清理气道所需的额外力量。（注意：请教医务人员来演示指导这种手法）
; Y( ~3 E" j" q/ ]9 r5 @2 }
咳痰机，比如In-Exsufflator，首先提供正压使气流进入（肺部），然后快速转为负压来模拟咳嗽过程。用于气切患者的话，可能需要选购专门的连接器。 4 g+ A, i. O8 q0 ^3 Q6 [- u
另一种清除粘液的方法是将其吸出来。吸痰器使用导管（吸痰管）从口腔或咽喉吸取分泌物。 + \ p9 ]1 z. r4 M
“有时候粘液栓的位置比较深，很难吸取，” Mark提示道，“这种情况下，我们发现倾斜座椅靠背或者到床上处于水平状态，是有帮助的。”
: @, V7 B1 S: L& x/ [3 B
血氧救援 - j; G5 y0 P( P6 t# Z8 d& D7 H( ^* g
Bach说他总会为存在咳嗽无力和通气问题的患者开出脉搏血氧计的处方。该设备可以编程设置在血氧饱和度低于95%时报警。这使得粘液栓或其他呼吸问题能够在变得有威胁生命之前得到处理。
, }! K0 V4 N0 |
“95%或更高的血氧饱和度是正常的，” Bach说，“如果低于95%，意味着肺通气不足或呼吸道粘液堵塞。”处理不当的话，随后会导致肺炎、肺塌陷和呼吸衰竭。
2 C6 N) I8 Z7 `% `
9 a1 ?1 Y& r( E7 j
脉搏血氧计是一种无痛血氧饱和度测量设备，能够向使用者发出呼吸道粘液堵塞或其他呼吸问题的报警。
1 w! |+ O; x4 G. K
开始的时候，Martha说，她和Mark主要在夜间使用血氧计。如果Mark的血氧水平下降低于预先设置的水平或者脉搏变得过快，血压计会发出声音报警。 $ X6 }& ^' [" t' E! j) ~: C z. w
“声音报警非常有帮助，” Martha说，Mark已经出现过多次紧急情况，其中一些就是因为粘液栓，“脉搏血氧计救了他很多次。” ( X* @6 T) \. _
其他预防策略
! m& D5 ]) r# e+ v2 K3 d
进行气切通气时，使用湿化器可以部分替代上呼吸道的加湿功能，从而减少粘液栓的数量和严重性。
6 y% T8 V3 b4 {/ A
Wenzel将湿化器直接连接到呼吸机，从而为进入气切管的空气加温加湿。
; M' T" G: E u1 u" n/ e' {: }
稀释粘液是另一种有助于预防栓塞发生的方法。第一步是保持良好水化（可参考：水化：为什么如此重要！）。在此基础上，有些医生会推荐不需处方就可以出售的祛痰剂，比如呱芬那辛（guaifenesin），通过稀释分泌物而使它们更容易咳出。木瓜、菠萝或柠檬汁也可以稀释粘液。表面活性剂或湿润剂，比如生理盐水，可以松动粘液并有助于肺部更容易地扩张。喜欢吃冰淇淋的患者需要注意：有些人发现乳制品似乎会使粘液变得粘稠。 % F+ e4 J1 O h& ]
虽然没有什么方法能够决定性地预防粘液栓，但知道可能发生什么问题并作出相应的准备，能够在其变成威胁生命的状况之前进行处理。
% E4 i& U! g* q B- z% _) L
- b- N! C7 s3 q# i# W% J( W8 O
| 
发表于 2016-11-10 23:34:25
发表于 2016-11-11 01:41:34
发表于 2016-11-11 09:48:18
; t4 Q! s1 D% ^: J2 a% T0 h% L( r( d2 C
楼主
