机械通气和氧气的治疗

石头

       一、治疗目的

　　（一）维持代谢所需的肺泡通气是治疗的基本目的应用气管插管或气管切开保持呼吸道通畅，加上正压通气以维持足够的潮气量，保证患者代谢所需的肺泡通气。

　　（二）纠正低氧血症和改善氧运输 呼吸机的应用可改善换气功能，近来由于应用了呼气末正压呼吸（positive\end-expiratorypressur,PEEP）等方法，可使肺内气体分布均匀，纠正通气/血流比例失调，减少肺内分流，从而提高氧分压。

　　（三）减少呼吸功 应用机械通气可减少呼吸肌的负担，降低其氧耗量，有利于改善缺氧，同时也可减轻心脏的负荷。

　　二、适应证

　　（一）预防性通气治疗 危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭，但是如从临床疾病的病理过程、呼吸功、心肺功能储备等诸方面判断，有发生呼吸衰竭的高度危险性。预防性通气治疗能减少呼吸功和氧消耗，从而减轻患者的心肺功能负担。其指证如下。

　　1．有发生呼吸衰竭高度危险性的患者　①长时间休克；②严重的头部创伤；③严重的慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructivepulmonary disease,COPD）的患者腹部手术后；④术后严重败血症；⑤重创伤后发生严重衰竭的患者。

　　2．减轻心血管系统负荷　①心脏术后；②心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后。

　　（二）治疗性通气治疗 临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时；患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治疗。通气治疗的呼吸功能指标列于表28-1。

表28-1 机械通气的肺功能指标

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项　　　　目	正 常 值	机械通气的指证
1．潮气量（VT）,ml/kg	5～8	<5
2．肺活量（VC），ml/kg	65～75	<15
3．第1秒用力呼气量（FEV1），ml/kg	50～60	<10
4．功能残气量(FRC)占预计值的百分比,(%)	80～100	<50
5．呼吸频率（f），次/min	12～20	>35
6．最大吸气力（MIF），kPa(cmH2O)	7.84 ～9.81(80～100)      5～6	<1.96(20)      >10
7．死腔百分比（VD/VT），%	25～40	>60
8．PaCO2,kPa(mmHg)	4.8～5.87(36～44)	>7.33(55)
9．PaO2,kPa(mmHg)	10.0～13.3(75～100)	<6.67(50)(吸空气)
10．肺泡-动脉氧分压差[P（A-a）   　　　 KPa(mmHg),吸入100%氧	3.33～8.66（25～65）	>46.67(350)
11．PaO2/吸入氧浓度比值   　 （PaO2/FiO2），kPa(mmHg)	46.67～60.0(350～450)	<26.7(200)
12．右到左的肺内分流	≤5	>20

　　但是临床实践表明，危重患者测定肺功能较困难，有时难以应用肺功能数据判断患者是否需要机械通气治疗。血气分析可为通气治疗提供必要的佐证。如PaCO2升高（>7.33kPa）为通气治疗的直接指证。COPD患者因可耐受较高的PaCO2水平，一般当PaCO2高于9.33～10.7kPa，且保守治疗无效，才考虑机械通气治疗。pH也为通气治疗的指标，急性呼吸衰竭患者，当出现严重呼吸性酸中毒伴pH低于7.25时，应接受机械通气治疗。

　　临床上应用机械通气治疗的常见病因有①肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病；②低氧血症：见于成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤；③部分COPD患者；④全身多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；⑤连枷胸；⑥呼吸肌衰竭。

　　总之，机械通气的适应证，常因疾病分类和患者的具体情况而异，要综合临床实际病情和急诊单位的实际抢救设备等进行考虑，统一的具体指标很难确定。有些咳嗽、排痰无力者，呼吸衰竭对全身状态影响较大者，宜早用机械通气治疗；当发现多器官功能衰竭时，才想到机械通气，往往为时已晚，失去抢救意义。

　　三、禁忌证

　　应用机械通气的禁忌症主要包括①气胸及纵隔气肿未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④急性心肌梗死；⑤出血性休克未补充血容量之前。

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