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三月中旬，ALS患者Mark Wenzel和妻子Martha正在朋友家做客时，一个粘液栓（mucus plug）阻塞了他的气道。 9 `- Z# f! Y; a B$ {" E. s) o1 Q: S
这种大部分人很容易咳出的东西导致Wenzel无法呼吸，甚至于无法呼救，随时间推移陷入巨大的恐慌。
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由于粘液栓代表着一种非常现实的危险，ALS患者及其护理人员了解如何预防和应对是非常有必要的。 1 `4 t% z; j8 |
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当咳嗽反射减弱，逐渐失去有力咳嗽的力量时，粘液栓成为Mark Wenzel的问题。 $ N5 \/ p; |, w
突然袭来
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Wenzel居住在凤凰城，2002年9月被诊断为ALS，大约一年后咳嗽反射开始衰退。2004年他选择接受气管切开术。
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Wenzel使用脉搏血氧计（pulse oximeter，一种夹在手指或脚趾上的小设备）来监测自己的血氧饱和度，使用巴拉德封闭式抽吸系统（Ballard closed suction system）来从气道抽吸分泌物，维持通气。
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但在三月的那天，Wenzel把血氧计落在了家里。他和Martha以及朋友们坐在庭院里，旁边是小瀑布和水池。粘液开始阻塞气道的时候，水声掩盖了声音。
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“那是个阳光明媚的下午，所以我戴着太阳镜，但这样一来身旁的朋友们就无法看到我眼中的惊恐，” 他操作眼控系统在电子邮件中说，“幸运的是，妻子从她坐的位置瞥到我脸色灰白，赶紧帮我清理了气道。当时的情况紧急。”
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通常Mark整天都戴着脉搏血氧计，Martha说道。但这个设备的内置电池没法太长时间使用，所以离家的时候，Wenzels就会把血压计留在家中，这导致他“在外面的时候更加脆弱。” 3 V' C% z6 J x: y
另外，Wenzel说，“周围的人对多快会发展为严重问题不太熟悉。” ! F7 g6 b5 }4 u: [* r6 B
过多的粘液和不充分的咳嗽
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支气管分泌物积累到阻碍气流的程度，就会发生粘液堵塞。如果咳嗽无力，栓塞无法清理，可能是致命的。 9 Q. ^& Z5 A' o' c; s u+ n
正常情况下，湿润的肺内里会产生少量的清亮粘液，吸附空气中的灰尘和细菌。这种粘液会被纤毛缓慢扫除出肺部，通过咳嗽强力气流排出身体。
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但在ALS中，几个因素会降低咳嗽效率：
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1. 腹部肌肉无力造成难以有力咳嗽； 2. 咽喉肌肉无力影响声门闭合，或者咽喉顶部肌肉无力，无法为胸部增压； 3. 膈肌无力或胸壁僵硬，难以进行有力咳嗽前需要的充分深呼吸； 4. 咳嗽无力会导致粘液数量积累到危险程度，造成生命危险。
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气切增加风险
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气切管会增加粘液栓形成的可能性。纽华克大学医院物理医学与康复专家、MDA门诊共同主任John Bach说道。 & @: r C2 u8 C! Y! ]
“粘液栓会影响所有咽喉部肌肉非常无力的患者，” 他说，“但气切管甚至会在咽喉肌肉有力的情况下造成粘液栓。”
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这是因为气切管会经常刺激增加分泌物的产生。使用气切管的时候，人体过滤和湿化上呼吸道的自然防御系统无法发挥作用。
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另外，喉头缺乏气流通过，会导致该区域感觉下降，咳嗽或清理咽喉的反射下降。 % v( S0 x! S( u. q7 }
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清理
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粘液栓的唯一治疗就是想办法将它弄出来。 ]7 q9 a& I+ Q6 F& x r3 H
一个清除粘液的方法是辅助咳嗽，护理者手动辅助或者使用辅助咳嗽机器（咳痰机）。 2 n* O: v' ~' S2 e& U
可以通过腹部推压（abdominal thrust）来手动辅助咳嗽。ALS患者先深呼吸然后屏气，护理者将手放于患者腹部，在患者咳嗽的同时进行推压。如果患者最初能够吸入充足的空气，这种手法可以提供清理气道所需的额外力量。（注意：请教医务人员来演示指导这种手法）
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咳痰机，比如In-Exsufflator，首先提供正压使气流进入（肺部），然后快速转为负压来模拟咳嗽过程。用于气切患者的话，可能需要选购专门的连接器。 / L9 ^5 D, k* H' N- }
另一种清除粘液的方法是将其吸出来。吸痰器使用导管（吸痰管）从口腔或咽喉吸取分泌物。
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“有时候粘液栓的位置比较深，很难吸取，” Mark提示道，“这种情况下，我们发现倾斜座椅靠背或者到床上处于水平状态，是有帮助的。”
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血氧救援 * p- P- ]% h; } J( q
Bach说他总会为存在咳嗽无力和通气问题的患者开出脉搏血氧计的处方。该设备可以编程设置在血氧饱和度低于95%时报警。这使得粘液栓或其他呼吸问题能够在变得有威胁生命之前得到处理。 % `& T8 o: c: g, ^% c* [' T
“95%或更高的血氧饱和度是正常的，” Bach说，“如果低于95%，意味着肺通气不足或呼吸道粘液堵塞。”处理不当的话，随后会导致肺炎、肺塌陷和呼吸衰竭。 2 D+ t% B4 o$ L2 e0 [
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脉搏血氧计是一种无痛血氧饱和度测量设备，能够向使用者发出呼吸道粘液堵塞或其他呼吸问题的报警。 0 S8 d7 [6 o1 ?% D( M
开始的时候，Martha说，她和Mark主要在夜间使用血氧计。如果Mark的血氧水平下降低于预先设置的水平或者脉搏变得过快，血压计会发出声音报警。 5 N/ X5 W+ {9 x* |0 O" U* U q
“声音报警非常有帮助，” Martha说，Mark已经出现过多次紧急情况，其中一些就是因为粘液栓，“脉搏血氧计救了他很多次。” 3 ?# C! A/ W9 X6 M
其他预防策略
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进行气切通气时，使用湿化器可以部分替代上呼吸道的加湿功能，从而减少粘液栓的数量和严重性。
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Wenzel将湿化器直接连接到呼吸机，从而为进入气切管的空气加温加湿。
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稀释粘液是另一种有助于预防栓塞发生的方法。第一步是保持良好水化（可参考：水化：为什么如此重要！）。在此基础上，有些医生会推荐不需处方就可以出售的祛痰剂，比如呱芬那辛（guaifenesin），通过稀释分泌物而使它们更容易咳出。木瓜、菠萝或柠檬汁也可以稀释粘液。表面活性剂或湿润剂，比如生理盐水，可以松动粘液并有助于肺部更容易地扩张。喜欢吃冰淇淋的患者需要注意：有些人发现乳制品似乎会使粘液变得粘稠。 # _, y+ w/ o9 B, K
虽然没有什么方法能够决定性地预防粘液栓，但知道可能发生什么问题并作出相应的准备，能够在其变成威胁生命的状况之前进行处理。
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发表于 2016-11-10 23:34:25
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