三月中旬,ALS患者Mark Wenzel和妻子Martha正在朋友家做客时,一个粘液栓(mucus plug)阻塞了他的气道。
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这种大部分人很容易咳出的东西导致Wenzel无法呼吸,甚至于无法呼救,随时间推移陷入巨大的恐慌。
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由于粘液栓代表着一种非常现实的危险,ALS患者及其护理人员了解如何预防和应对是非常有必要的。 ) P" |2 e- r+ N( [( w4 k7 J
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当咳嗽反射减弱,逐渐失去有力咳嗽的力量时,粘液栓成为Mark Wenzel的问题。 : P# h) a7 C; O
突然袭来
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Wenzel居住在凤凰城,2002年9月被诊断为ALS,大约一年后咳嗽反射开始衰退。2004年他选择接受气管切开术。 & Z- u3 Q; U# K" B: Y0 K) o6 v
Wenzel使用脉搏血氧计(pulse oximeter,一种夹在手指或脚趾上的小设备)来监测自己的血氧饱和度,使用巴拉德封闭式抽吸系统(Ballard closed suction system)来从气道抽吸分泌物,维持通气。
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但在三月的那天,Wenzel把血氧计落在了家里。他和Martha以及朋友们坐在庭院里,旁边是小瀑布和水池。粘液开始阻塞气道的时候,水声掩盖了声音。
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“那是个阳光明媚的下午,所以我戴着太阳镜,但这样一来身旁的朋友们就无法看到我眼中的惊恐,” 他操作眼控系统在电子邮件中说,“幸运的是,妻子从她坐的位置瞥到我脸色灰白,赶紧帮我清理了气道。当时的情况紧急。”
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通常Mark整天都戴着脉搏血氧计,Martha说道。但这个设备的内置电池没法太长时间使用,所以离家的时候,Wenzels就会把血压计留在家中,这导致他“在外面的时候更加脆弱。” ) w/ i" q3 ?8 ]/ p1 A
另外,Wenzel说,“周围的人对多快会发展为严重问题不太熟悉。”
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过多的粘液和不充分的咳嗽 ; A- m1 T3 w! ]
支气管分泌物积累到阻碍气流的程度,就会发生粘液堵塞。如果咳嗽无力,栓塞无法清理,可能是致命的。
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正常情况下,湿润的肺内里会产生少量的清亮粘液,吸附空气中的灰尘和细菌。这种粘液会被纤毛缓慢扫除出肺部,通过咳嗽强力气流排出身体。
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但在ALS中,几个因素会降低咳嗽效率: 0 i* z* L1 G* n! y
1. 腹部肌肉无力造成难以有力咳嗽; 2. 咽喉肌肉无力影响声门闭合,或者咽喉顶部肌肉无力,无法为胸部增压; 3. 膈肌无力或胸壁僵硬,难以进行有力咳嗽前需要的充分深呼吸; 4. 咳嗽无力会导致粘液数量积累到危险程度,造成生命危险。
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气切增加风险 4 O7 w' G* [# Q$ L0 J
气切管会增加粘液栓形成的可能性。纽华克大学医院物理医学与康复专家、MDA门诊共同主任John Bach说道。 ) u% ~$ C2 K; z
“粘液栓会影响所有咽喉部肌肉非常无力的患者,” 他说,“但气切管甚至会在咽喉肌肉有力的情况下造成粘液栓。”
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这是因为气切管会经常刺激增加分泌物的产生。使用气切管的时候,人体过滤和湿化上呼吸道的自然防御系统无法发挥作用。
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另外,喉头缺乏气流通过,会导致该区域感觉下降,咳嗽或清理咽喉的反射下降。
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清理 / n/ f' V+ j% Z* J6 u/ B* M
粘液栓的唯一治疗就是想办法将它弄出来。
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一个清除粘液的方法是辅助咳嗽,护理者手动辅助或者使用辅助咳嗽机器(咳痰机)。
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可以通过腹部推压(abdominal thrust)来手动辅助咳嗽。ALS患者先深呼吸然后屏气,护理者将手放于患者腹部,在患者咳嗽的同时进行推压。如果患者最初能够吸入充足的空气,这种手法可以提供清理气道所需的额外力量。(注意:请教医务人员来演示指导这种手法)
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咳痰机,比如In-Exsufflator,首先提供正压使气流进入(肺部),然后快速转为负压来模拟咳嗽过程。用于气切患者的话,可能需要选购专门的连接器。 ; J/ ~2 h2 _0 Y! F6 }7 ^4 O
另一种清除粘液的方法是将其吸出来。吸痰器使用导管(吸痰管)从口腔或咽喉吸取分泌物。 3 {+ {% h4 \/ v/ W7 W, L
“有时候粘液栓的位置比较深,很难吸取,” Mark提示道,“这种情况下,我们发现倾斜座椅靠背或者到床上处于水平状态,是有帮助的。” 0 b! y/ g' |2 Z9 S6 p; F' B
血氧救援 + Q6 k' O9 R. t, g: j, v5 ~
Bach说他总会为存在咳嗽无力和通气问题的患者开出脉搏血氧计的处方。该设备可以编程设置在血氧饱和度低于95%时报警。这使得粘液栓或其他呼吸问题能够在变得有威胁生命之前得到处理。 & v8 i% Y# x8 c& z
“95%或更高的血氧饱和度是正常的,” Bach说,“如果低于95%,意味着肺通气不足或呼吸道粘液堵塞。”处理不当的话,随后会导致肺炎、肺塌陷和呼吸衰竭。
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脉搏血氧计是一种无痛血氧饱和度测量设备,能够向使用者发出呼吸道粘液堵塞或其他呼吸问题的报警。
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开始的时候,Martha说,她和Mark主要在夜间使用血氧计。如果Mark的血氧水平下降低于预先设置的水平或者脉搏变得过快,血压计会发出声音报警。 " ^' S |: Z* S# S
“声音报警非常有帮助,” Martha说,Mark已经出现过多次紧急情况,其中一些就是因为粘液栓,“脉搏血氧计救了他很多次。” 3 ^1 {( T6 R; y1 F4 t
其他预防策略
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进行气切通气时,使用湿化器可以部分替代上呼吸道的加湿功能,从而减少粘液栓的数量和严重性。
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Wenzel将湿化器直接连接到呼吸机,从而为进入气切管的空气加温加湿。
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稀释粘液是另一种有助于预防栓塞发生的方法。第一步是保持良好水化(可参考:水化:为什么如此重要!)。在此基础上,有些医生会推荐不需处方就可以出售的祛痰剂,比如呱芬那辛(guaifenesin),通过稀释分泌物而使它们更容易咳出。木瓜、菠萝或柠檬汁也可以稀释粘液。表面活性剂或湿润剂,比如生理盐水,可以松动粘液并有助于肺部更容易地扩张。喜欢吃冰淇淋的患者需要注意:有些人发现乳制品似乎会使粘液变得粘稠。 \+ G! f7 k$ B: B# N3 F% @
虽然没有什么方法能够决定性地预防粘液栓,但知道可能发生什么问题并作出相应的准备,能够在其变成威胁生命的状况之前进行处理。
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