|
本文作者Diane Huberty是一位退休的神经病学注册护士，也是一位病程超过20年的ALS患者。她表示接受气切和有创通气，大幅改善了她的生活质量。她觉得基于她的病情，应该更早地从NIV切换到气切通气。 5 w: y% E9 v3 E2 d3 S4 ~& W
( r8 Y3 [. w9 J7 g+ p1 Y
' [( j: P5 B$ ?# J X. o2 q8 I% ]
当神经肌肉疾病导致呼吸肌肉无力，许多患者可以从无创通气（noninvasive ventilation，NIV）中获益，NIV可以提供多年的呼吸支持。
I* k" E; w( H O- ~% v" `/ E* V
但在提出气切进行有创通气从而更好地呼吸时，一些人会认为NIV就 “足够” 了，而气切有创通气某种程度有些 “过度”。 * `( ?. S$ R2 }4 j1 ` G
当患者认为整体生活质量太低，不愿再接受气切，这是可以理解的。但如果生活质量低下主要是因为呼吸问题导致的，那么不应该（盲目）排斥气切和有创通气。
; l T+ d9 ~/ Q' n
不应该仅仅基于复杂、费时、容易出问题、难看、不舒服、昂贵、无法通过嘴巴交谈或进食、永久性改变等流言就拒绝气切（通过手术在颈部气管做切口，插入呼吸管）。这些并不符合实际情况。 O& P6 T: O# h( s( t4 j
为什么从NIV切换到有创通气？ NIV通过面罩、鼻塞或管路来辅助呼吸，不需要手术。那么，为什么还要考虑气切进行有创通气？ 7 h" Y; T" Y3 M/ P. X
我成功地进行了6年NIV辅助通气，直到一次简单的感冒造成呼吸衰竭，导致我需要气切接受有创通气。已经证实，NIV会因为各种其他原因而不够充分（适当）：
5 L4 D R8 B/ D3 S9 M6 W4 \
1. 面部特征，比如鹰钩鼻或鼻梁歪离，可能难以使用面罩进行完全呼吸，或者漏气严重； 2. NIV可能加剧鼻窦问题（鼻炎）或者造成严重腹胀； 3. 有些人会因为面罩等引起幽闭恐惧症； 4. 面部无力造成下颌闭合不全，难以使用口部组件（mouthpiece）； 5. 有时需要数月时间才能找到合适的面罩或设备，如果这方面的知识支持或动力缺乏（患者、家人、代理商不懂或不耐心），NIV就可能无法很好地进行。 0 }+ f, \, X4 j8 a+ @
不过，更常见的从NIV切换到气切有创通气的原因是：在成功使用NIV一段时间后，随着严重神经肌肉疾病（特别是ALS）的发展，患者呼吸肌肉进一步无力，NIV无法提供足够的支持或不再适合。如果出现这种状况，会有如下一些症状： - B/ P$ t# h8 y0 T, T
1. 出现可怕的憋气或者浓稠粘液导致窒息拥堵，以及糟糕的咳嗽。呼吸叠加（Breath stacking）、手动辅助咳嗽或辅助咳嗽设备对有的患者有用，对其他患者则效果微弱； 2. 需要使用NIV的时间，从整夜增加到几乎全天。由于需要设备支持，以及有些患者在公众场合戴面罩通气也会不适，外出会变得更加困难； 3. 由于基于压力支持的NIV只是辅助呼吸，随着本身呼吸能力进一步恶化，患者可能再次陷入疲劳、食欲不振和焦虑之中； 4. 由于NIV是不充分的，肺炎或简单的感冒可能引发呼吸危象。NIV基于压力传感递送空气，随着肺部变得更 “拥堵”，会更快达到压力限制，递送的空气量会减少。基于容量的通气（比如用于气切通气的），可以在不考虑拥塞的情况提供完全呼吸。基于容量的通气也可用于NIV，不过目前整体较少。 - t/ A( ]) W9 m% ?, m& u5 v1 t
关于气切的事实 % |" p$ ~1 @+ m- e. l
6 A: C. J/ F$ T7 ~
Filter：气囊；hose（connects to vent）：软管（连接到通气设备）；ties：连接绷带；（inside trachea）：气道内部；outer cannula：外部套管；inner cannula：内插管。 3 F, r q0 f: p
首先，气切是否真的更复杂和耗时？ " q6 V. W/ ^5 D0 }. `4 k. s' L+ V! U
让我们梳理一下气切的日常活动： 0 _! f" I+ {' d' P& J" E6 p
清理气切口周围——30秒 . q ?1 k* G, b
这方面的气切护理属于清洗或清洁的一部分。一天一次的清理一般足够了，如果管路周围有大量粘液或者出现反复感染，可能要相应增加清洗频率。 7 K3 o; J+ R ^
可以选择手套。需要安全、方便、便宜而可以长期使用的清洁剂，比如香皂。抗菌香皂并不是必需的。 [9 `3 _0 I' r) |' }
可以用干净的毛巾来代替医院用的2*2英寸纱布垫和棉签。一般不需要抹药膏，除非有发红或明显感染。
' c$ @" u3 d: T. G5 ^: U9 a
清理内插管——5分钟 ' N% z+ s' a, K/ d
标准的气切管实际上是由两个管子构成的套管，较小的那个（内插管）可以拿出来进行日常清洁。 1 X# M% r0 z* T3 U
大部分人可以遵照 “洁净” 而非 “无菌” 程序：一次性检查用手套、肥皂和自来水。过氧化氢（双氧水）有助于清理顽固的浓稠粘液。如果选择的是没有内插管的气切管，这个清洁过程就不是必需的！
" e( a$ z0 d a! [* a9 w0 t6 e
气切管连接带——偶尔
8 F/ T5 A+ ?8 w1 y' E% l9 @7 c
并不需要每天更换，只需要在潮湿或变脏的时候更换。 ' {7 Y8 `) k, E& K' b, t
抽吸（吸痰）——大约3分钟
5 `+ l# L- l! V
有些患者一天只需要吸痰2到3次，也有的需要十几次甚至更多。每个人都可能有时候少有时候多。使用非无菌一次性手套（不可重复使用）和吸痰管（每天更换）就可以完成一般吸痰。 & o: M' b# w9 @. X v7 Y$ x: o
吸痰并不困难。难点在于将吸痰管从包装中拿出来，连接到管路，打开吸痰机……注意整个过程中，吸痰管不要碰到其他物品。 - L5 l6 l# m5 \2 h! T
设备维护——时间不固定 9 h* Q$ Q5 k# x" S) \& q* f- e. z& b
1. 分泌物容器和管路需要隔天用肥皂水清洗一次——5分钟； 2. 通气软管需要每周更换或隔周更换，一次性使用——10分钟； 3. 组装连接与呼吸管路的过滤器和小加湿器，2到3周更换一次——3分钟； 4. 检查呼吸机，一周一次——10分钟； 5. 补充耗材——每个月15分钟。 ) g6 X) Y1 l5 w
更换气切管——10分钟
$ E5 q# |/ N' p% z2 S- D" \
更换的频率不固定，可以每周、每月或隔月，根据 “情况需要而定”。每次更换需要大约10分钟。
) O9 s4 i; P8 b9 h' b5 B! {: S
容易出现肉芽组织（愈合组织过度生长）的患者可能需要更频繁地更换，这样也更容易更换。频繁更换也可能减少呼吸道感染。除非存在气切管形状异常或过多肉芽组织问题，一般而言更换过程非常简单，护理人员就可以操作。 1 G+ U, ?( `% ^- y- i
气切是否更容易出问题？ & X- [8 e9 C4 S5 D& d3 u6 J
比较气切的问题和NIV的问题容易产生误解，因为患者几乎总是在病程更严重的阶段接受气切。从NIV转化到气切，经常不是选择的，而是活下去所必需的。 # J/ i$ [9 B/ E1 S
即便如此，气切确实有轻微的切口感染风险，呼吸道感染风险增加也有报道。不过，以我个人的经验，气切后出现这些感染可以比NIV时更有效地管理，因为吸痰更容易，可以更好地控制呼吸状态。
/ d( R" ~3 v q
阻塞引发的咳嗽也可以容易被吸痰缓解。虽然吸痰可能引发剧烈咳嗽，但并不会造成伤害——从长远看，这是一个巨大的改善。咳痰困难和粘液栓会让人恐慌而精疲力竭。 Z+ d: \+ H+ ~, s
有些患者容易出现肉芽组织，这是一种因气切口和气切管刺激而过度生长的新生组织。这种组织比较脆弱，容易出血，可能导致难以更换气切管。肉芽组织可以使用可的松（cortisone）、硝酸银（silver nitrate）来处理，有时候可能需要激光去除。寻求医护人员帮助。 + M7 q S/ ^ e/ W; H3 x8 x
难看和不舒服？
8 z2 ?2 T; H0 b3 d9 ?
使用NIV时，虽然口含器还不错，但鼻枕就不怎么好看了。而头戴式的面罩，可没有《壮志凌云》那么酷，而看起来更像是《星球大战》里的人物。 . P4 c: X n t* k7 b+ X% e3 e
气切口可以用高领毛衣来掩盖，或者用假领、围嘴来掩盖（要给通风软管留个小孔）。NIV和气切都会有管路悬挂在周围，不过气切可以把面容解放出来，这在社交中是一大改善。
2 j% d/ i, b% @8 J+ o$ l% s
在最初的恢复期之后，除非拉出通风软管，否则甚至感觉不到气切的存在。拉扯通风软管会造成一种类似喉咙痛的不适，但软管复位后马上就会缓解。移动气切管或通气管，会有一种咳嗽状的不适，但并不疼痛。 5 ^0 n6 Z6 T2 J6 e5 S6 Q; s% C# k
如果气切口周围的皮肤不适，这表明可能有过敏或感染，通常可以使用药膏很容易地治疗。 1 c `, R0 O+ X
大部分人发现气切是舒适而方便的。最常见而难以避免的不适和NIV面罩的不适一样——漏气。调整软管位置可能是有帮助的，不过如果问题比较顽固，可能需要增大气切管的尺寸。
" k' z$ k! T# a G; a
更昂贵？ 4 L- H% u; u% q! C! n% C' }* U: ]
是的。不过费用问题非常难以讨论，因为不同的患者，医保等政策覆盖的范围也有差别。
9 C: J6 I) @3 N( f# |
经常提到的气切后需要护士全天护理从而增加费用的说法，并不正确！
4 v+ {. F# K# I7 K9 ]; Z; M
接受气切有创通气的患者，确实需要更精细的护理，需要有人能在数分钟内对他们的问题做出回应，但并不需要护士。任何人，比如家庭成员，都可以学会如何吸痰，如何处理呼吸机报警等问题。
C7 v/ v" ^5 Z
无法再说话和饮食？
( \- g: q0 P% J. i
如何患者在接受气切前能够说话，那么气切后依然可以保留说话能力。最简单的方法是将气切管气囊的气体排出，这样部分空气就可以通过声带从而发声。 ; ~- g4 }7 a. e" d c
另一个选择是使用发声阀门，可以引导呼气直接通过声带。第三个选择是“可发声气切管”，允许在气囊充气的情况下，外源性空气流过声带从而发声。
# x. _: V2 V) E7 y, q+ i/ e
类似的，如果在气切前可以安全吞咽，那么气切后一般也没有问题。不过，膨胀的气囊可能会造成一些吞咽困难。
$ z/ @ `1 t! _& P5 K/ x6 N2 H
通常会推荐存在吞咽问题，容易误吸食物或口水的患者接受气切。误入气道的食物等异物会被膨胀的气囊阻隔在气囊上部，不至于继续向下进入肺部，因此可以防止误吸（如果为了说话而排出气囊气体，异物还是可能向下进入肺部）。
2 S1 E- @' Z1 `! E/ X+ o a
现在还有气囊上部有另一个小管子的气切管，通过这个小管子吸取气囊上部（堆积）的异物，可以更好地保护肺部。 ; x! m! [. a. ^8 H) K% s
永久性改变？ # o# m% r% D! }, c: Y% }# w2 q! T3 `
担心选择气切有创通气是一个不可逆的决定，是没有依据的。 1 g' s' t) e, {8 j+ z% `5 \
如果呼吸和身体状态允许返回无创通气，那么移除气切管，切口闭合后就会愈合，仅仅留下一个伤疤。
4 _# E) O6 K# F+ T; O- \, T5 F: L' x
如果患者认为生活质量低下而决定离去，可以在医生监督下给予药物安慰并停止通气。 2 J# t" [6 [3 Z3 F- w
结论 ( p( ^+ v) ^- V( y
NIV依然是开始出现呼吸问题时的首选，也是非常有效的应对措施。但当NIV不再能有效支持呼吸时，接受气切并相应地升级呼吸支持设备，是一种非常积极的经验（选择）。
8 [, i2 b( J7 }' d2 j" \' P
气切后更充分的呼吸支持和更容易清理分泌物是极有价值的！整体身体状态会得到改善，甚至超过最初开始NIV时的水平。疲劳减轻，而且几乎所有人都觉得这种干预措施让他们远离了死亡之门。 $ E- ^7 b: H0 O
尽管气切有创通气可能并不适合于所有人，但对于那些只要提供比NIV更好的呼吸支持就可以改善生活质量的患者，气切后依然可以获得长期有质量的生活。
1 R+ H9 H8 {4 c$ e
+ Z/ W: G+ f; w1 R, `* D
| 
发表于 2017-5-1 19:11:00
发表于 2017-5-1 22:29:25
发表于 2017-5-2 05:49:48
我压根不想，活一天是一天。