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难以处理唾液（口水）是ALS中的普遍问题。迈阿密大学医学院（University of Miami School of Medicine）神经病学副教授Ashok Verma可以给予我们一些指导和建议。Ashok Verma在迈阿密大学Kessenich家族MDA/ALS中心为患者提供诊疗。 - A6 X1 z: `; V& o4 O* p+ ~
问：是什么造成ALS患者出现过多的唾液和口水？ 答：对于ALS患者，唾液分泌方面并没有问题，分泌量处于正常水平。但患者在对这些唾液的“处理”上存在异常。 # t: \7 u6 Q! L
问：这种唾液处理上的异常意味着什么？ 答：如果舌头和咽喉部肌肉无力，唾液就会难以处理。对于球部（延髓）型ALS，这些肌肉可能会早期损害，流涎会早期出现并成为明显的症状。同时一定程度上，也取决于每个人的解剖结构。例如，下颌骨较小和牙齿构造比较差的的老年患者，流口水可能会出现得非常早。而其他人可能会好一些。 % `" V" t3 ~# t1 |! l+ z0 G
问：正常人一般如何处理唾液？ 答：唾液通常由口腔中3对主要唾液腺和无数小腺体共同分泌，可以湿润口腔并帮助吞咽和消化食物。在我们嗅闻、品尝、咀嚼和吞咽食物的时候，唾液分泌会大量增加（大约5倍）“倾泻”而出。还有一些分泌物来自于呼吸树，是一种人人都有的保护机制。唾液可以分为两部分——稀释的、水样分泌物和粘稠的、包含粘液的分泌物。
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问：ALS患者会出现什么问题？ 答：有些患者会出现大量的口水，也就是流涎。其他的则会抱怨咽喉部有痰液。由于肌肉无力，患者无法吞下也无法咳出这些分泌物。 在ALS患者中，嘴巴周围、舌头和咽喉等部位的肌肉无力会影响嘴巴中唾液的处理和吞咽机制。ALS患者的感觉是正常的，因此患者知道分泌物在嘴巴中的产生和积累，也能感觉到自己在流口水。 口水主要来自稀释的、水样唾液，这是我们正在试图使用药物疗法控制的。
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问：你是如何治疗过多的唾液或口水的？ 答：ALS患者开始的时候（疾病早期），一般不会有那么多的涎水，反倒是，很多患者需要用一些抗抑郁药。于是我们会试着给他们用伴随口干副作用的三环类抗抑郁药【比如：阿米替林（amitriptyline，商标名称Elavil）、丙咪嗪（imipramine，商标名称Tofranil）和氯丙咪嗪（clomipramine，商标名称Anafranil）】。 对于某些患者，我们会使用经常用于治疗晕动病的东莨菪碱贴片【scopolamine patch（这种贴片作用于皮肤，商标名称Scopoderm）】。 上述方法的作用原理都是阻断乙酰胆碱的活性，乙酰胆碱来自神经系统，通常情况下会“刺激”唾液腺以产生唾液。（乙酰胆碱是一种神经递质，在神经系统和其他器官间传递信号的化学物质。）这种对乙酰胆碱活性的阻断不会影响唾液腺本身，依然会有唾液产生。能够耐受这些药物的患者，大约可以减少多达一半的唾液量。这些药物比较温和，副作用也比较温和。 如果三环类抗抑郁药和东莨菪碱无效，接下来我们会考虑使用更强力的药物，比如胃长宁【Robinul，通用名格隆溴铵（glycopyrrolate）】。这些药物会阻断所处系统中的乙酰胆碱，可能造成便秘、排尿困难，影响效能。 如果患者存在青光眼或者前列腺肿大问题，胃长宁之类的药物可能会使青光眼恶化，增加排尿障碍。还可能加重失忆患者的意识混乱。由于该药会减少出汗，潮湿环境中的患者可能会觉得更不舒服。（所有这些症状都是阻断乙酰胆碱导致的） 对于副作用更明显的患者，我们会从较小的剂量开始用药。 - Q8 ]& u }. K3 r
问：如果这些药物效果都不好，接下来该怎么办？ 答：由于副作用的问题，有些患者无法耐受这些药物，也有些患者反映这些药物无效。我们需要采取进一步的措施。 在我们中心，接下来会考虑注射肉毒杆菌毒素（botulinum toxin，来自肉毒梭状芽胞杆菌）。这种方法的作用原理与上述药物相同，通过阻断神经末梢的乙酰胆碱释放而发挥效力，不过仅仅作用于注射部位或附近区域。我们会注射Botox（Botox是A型肉毒杆菌毒素的商标名称，Myobloc是B型肉毒杆菌毒素的商标名称，这是两种相似的物质）。 我会将Botox注入双侧腮腺。腮腺是唾液中稀释、水样部分的主要分泌腺体，位于下颌骨角的皮下，容易进行注射操作。Botox的问题是一旦注射到错误部位或者转移，会阻断区域肌肉活动并增加吞咽困难和构音障碍（语言困难）。 % u# d/ X& j( S" w6 k
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三对主要的（唾液）腺体——腮腺（parotids）、下颌下腺（submandibulars）和舌下腺（sublinguals）——以及无数遍布嘴巴的小腺体（图中没有显示）会产生唾液。肉毒杆菌毒素（Botox或Myobloc）注射入腮腺是减少ALS患者唾液控制口水的策略。
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我会用拇指和食指箍缩腮腺然后直接注射。也有的人会将Botox注入分泌物输送管以进入腮腺，不过有关于这种方法副作用的报告，比如腮腺肿胀和严重炎症。 这个注射是相当简单的，我自己或者带一名神经肌肉专家即可进行，不需要外科医生来操作。需要注意的是注射部位一定要正确，剂量要合适。 需要一周到10天的时间来观察最大的效果。大约两周，就可以知道这种方法是否有效。如果效果不明显，大约3周后，我会增加一点Botox的剂量，再次进行双侧注射。 根据不同的治疗反应，患者可能需要进行两到三次注射。基于我治疗的患者，总体印象是，一次注射后，大约半数患者的唾液产生会减少50%到60%左右，两到三次注射后，75%的患者有效。
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问：你如何评估治疗是否有效？ 答：我们正在进行Botox的这方面研究，拥有流涎定量评估的标准。涉及对患者治疗前后使用面巾纸数量的统计和患者对症状的主观报告。我们也会使用视觉模拟评分法（visual scale），由患者填写分值比如10或100，来评估他们流涎数量。
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问：还有其他的治疗方法吗？ 答：针对少数患者，我们进行过腮腺放射治疗，使用较小的放射量。这种方法是为了损伤腺体诱导其纤维化（瘢痕），需要数周或数月。这种方法不是为了完全去除唾液，而是为了减少口水分泌。 放射治疗的问题在于这种治疗是不可逆的，与其相比，Botox治疗是可逆的。我仅仅针对3到4位对其他疗法没有反应的患者进行过放射治疗。 有医学文献报告称可以针对唾液腺进行手术，不过这种方法一般不用于ALS患者。 我知道的一个牙医可以为大脑性麻痹流涎患者制作矫正器械。这些矫正器械可以增加嘴唇的密封性，避免唾液外流出嘴巴，在吞咽功能完好的情况下可以使用。有时候也可以用于口角沉积口水的ALS患者。类似于提供更好密封的护圈。 与大脑性麻痹等不同的是，ALS是进行性发展的疾病，随着病情变的严重，会面临更迫切的问题。不过通过我们谈到的这些治疗，你可以赢得时间，因而流涎不是一个特别严重的症状。不过流涎确实令人讨厌，也会带来社交问题。
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问：对于那部分包含粘液的分泌物，应该怎么处理？ 答：对于这种粘液状分泌物确实没有好的治疗方法，因为没有可以阻断的神经分布。有的医生会使用β受体阻滞药物，前提是这些腺体拥有β肾上腺素能受体，不过我没有看到这方面的已发表报道。（β肾上腺素能受体是神经系统的一部分，β受体阻滞剂能够阻断这些受体并改变一些神经系统中的反应）。我认为恐怕必须大剂量使用，会带来潜在副作用。【β受体阻滞剂的例子有心得安（propranolol，商标名称Inderal）、美托洛尔（metoprolol，商标名称Toprol）】 2 [/ L2 Z _- h1 Z# N
问：你通常以怎样的步骤来治疗流涎？ 答：如果患者已经在使用抗抑郁药，我们会换成带有口干副作用的抗抑郁药。如果无效，我们会使用东莨菪碱或胃长宁，需要的话会增加剂量。接下来会使用Botox，然后是考虑放射治疗。对于大部分患者，口水问题一般能够得到控制或者改善到能够忍受的水平。 1 z* R b' i h' m* [3 C6 z" ?+ j
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《（2012年）欧洲神经病学联盟肌萎缩侧索硬化（ALS）临床处理指南-特别小组修订报告》对流涎（口水）问题的说明和推荐意见如下：
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流涎（口水或者唾液分泌过多）问题很普遍，可能会造成患者在社交上面临困境。阿米替林是常用药，但是没有正式的研究以证明其疗效，口服一天3次一次10毫克一般足够。0.5% 或者1%的阿托品液滴每日3-4次舌下给药短期效果比较好，更适用于流涎多与口干问题交替出现的患者。胃长宁（喷雾或者静脉输入）在帕金森病患者身上有效（I级），但还没有针对ALS的研究。东莨菪碱经皮给药，每三天1.5毫克，可以减少唾液量（IV级）。年龄较大的患者可能出现频繁的膀胱控制混乱（排尿障碍）的副作用，需要在护理上更加注意。肉毒杆菌毒素（A型）方面的研究（IV级）和一个B型肉毒杆菌毒素注入唾液腺的随机试验（I级），减少了难治性患者的唾液分泌，注射的耐受性良好。但对于严重的球麻痹患者，这种方式需要谨慎，可能会增加吞咽困难，带来严重的后果。另一个选择是针对唾液腺进行放射治疗，有4个研究显示结果是令人满意的（IV级）。外科手术可能会导致一些问题，比如增加分泌物的粘稠度。
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推荐意见 1 l F( h' ^3 l3 \" I# E
治疗ALS流涎问题，可试用阿米替林，东莨菪碱（口服或经皮给药），或者舌下用阿托品液滴(GCPP)。 1. 对于难以治疗的流涎问题，腮腺和/或颌下腺注射肉毒素是有效的，耐受良好（B型肉毒杆菌毒素推荐等级B等，A型肉毒杆菌毒素推荐等级C等）； 2. 药物治疗失败的话可以尝试唾液腺放射治疗(GCPP)； 3. 不建议进行手术干预(GCPP)； 7 f4 r4 L0 o9 y
《（2016年）NICE运动神经元病评估和管理指南（NG42）》对唾液问题的推荐意见如下：
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1.8.10 如果MND患者存在唾液问题，评估唾液的数量和粘度，以及患者的呼吸功能、吞咽、饮食、姿态和口腔护理。【2016年新】 1.8.11 如果MND患者存在流口水（多涎）问题，提供关于吞咽、饮食、姿势、摆布（positioning）、口腔护理和抽吸的建议。【2016年新】 1.8.12 考虑试用抗毒蕈碱药物①作为MND患者多涎的一线疗法。【2016年新】 1.8.13 考虑胃长宁（glycopyrrolate）①作为存在认知障碍的MND患者多涎的一线疗法，因为该药的中枢神经系统副作用较小。【2016年新】 1.8.14 如果一线疗法治疗多涎无效、无法耐受或存在禁忌，考虑转诊到专家服务进行肉毒杆菌毒素A（Botulinum toxin A）①治疗。【2016年新】 1.8.15 如果MND患者存在粘稠顽固的唾液分泌物： A. 复查患者当前使用的所有疗法，尤其是治疗多涎的药物； B. 提供关于吞咽、饮食、姿态、摆布、口腔护理、抽吸和水化等方面的建议； C. 考虑加湿、雾化器和羧甲司坦治疗。【2016年新】
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发表于 2016-4-29 01:01:58
发表于 2016-4-29 05:36:45
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发表于 2016-4-29 06:26:16
辛苦了，真长！胳膊还ok？
